Comment contester un accident du travail ?

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Employeur : Comment contester un accident du travail ?

1.1 La première formalité à accomplir

La procédure de contestation du caractère professionnel des accidents dont sont victimes les salariés, obéit pour l’essentiel au même régime que celui des maladies professionnelles , sous deux réserves essentielles :
- C’est à l’employeur qu’il appartient d’établir la déclaration d’accident du travail concernant le salarié et c'est à cette occasion qu'il doit émettre, le cas échéant, ses réserves sur le caractère professionnel de l’accident.
- Par ailleurs, la nature même des lésions et la matérialité de l’accident peuvent permettre plus aisément des contestations de fait.
- Il faut en tout cas demander à la caisse primaire d’assurance maladie de communiquer à l’employeur tous les éléments recueillis par elle pour prendre sa décision.

L’envoi de cette lettre constitue une étape essentielle de la procédure de contestation du caractère professionnel de l’accident.

En effet, si la caisse primaire d’assurance maladie omet d’adresser à l’employeur les éléments du dossier constitué en application de l’article R 441-13 du Code de la sécurité sociale, sa décision de prise en charge sera inopposable à l’employeur.

1.2 La procédure postérieure à la décision de la caisse primaire d’assurance maladie

Dès réception de la décision de prise en charge de l’accident du salarié au titre de la législation sur les accidents du travail, il appartient à l’employeur de vérifier s’il a eu connaissance du dossier du salarié constitué par la caisse afin le cas échéant de contester la décision afin de soulever l’inopposabilité de la décision prise en charge.

La contestation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie doit être effectuée dans un délai de deux mois à compter de la notification à l’employeur de la décision (ou à compter de la date à laquelle l’employeur a été informé de la décision dans l’hypothèse où la caisse omettrait de la notifier.

Cette contestation doit être faite par lettre recommandée avec demande d’avis de réception à la Commission de Recours Amiable.

 

Comment remplir sa déclaration d'accident du travail ?
L’employeur est tenu de déclarer tout accident du travail, de mission ou de trajet rapporté par ses salariés, et ceci même s'il n'a pas de preuve ou d’élément très précis. 
La contestation de l'accident du travail est notamment possible dans les cas suivants :
- s'il n'y a pas de fait accidentel : absence de caractère soudain de l'événement ;
- si l'accident n'a aucune relation avec le travail : absence de caractère professionnel. L'accident n'a pas eu lieu pendant le temps de travail et n'est pas intervenu sur le lieu de travail, y compris sur le lieu où le salarié est envoyé en mission ;
- s'il y a absence de lésion corporelle quelle que soit son importance, ou les lésions du salarié et l'accident n'ont aucune relation de cause à effet ;
- s'il n'y a pas de témoin.

Sur le formulaire cerfa de déclaration se trouve un champs "réserve" qui permet à l'employeur de formuler ses observations et ainsi de débuter la contestation d'un accident. En pratique et idéalement, la contestation sera étayée en joignant à la déclaration un courrier détaillant et argumentant les réserves, appelée "lettre de réserve".

 Vos réserves ne peuvent porter que sur des circonstances de temps et de lieu ou sur une cause étrangère au travail.
 Si les réserves sont motivées, la CPAM ouvrira une enquête et transmettra un questionnaire à l'employeur, au salarié et aux éventuels témoins pour chercher à préciser les circonstances de l'accident. Elle peut également dépêcher des agents au sein de l'entreprise pour diligenter une enquête sur place.
 
Comment émettre des réserves sur un accident du travail ?
Comment émettre ses réserves. - L’employeur peut émettre des réserves, auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) destinataire de la déclaration d’accident, s’il a un doute sur le caractère professionnel de celui-ci (c. séc. soc. art. R. 441-11). Il peut le faire au moment où il établit la déclaration ou ultérieurement. Bien qu’il n’y ait pas de délai, il doit agir rapidement puisque la CPAM a 30 jours pour prendre sa décision quant à la qualification professionnelle, ou non, de l’accident.
 
L’employeur peut mentionner ses réserves directement sur l’imprimé de déclaration, sans pour autant déformer les propos de la victime. Lorsque les faits sont très brefs (compte tenu du peu de place offert par l’imprimé cerfa), l’employeur peut scinder en deux paragraphes les lignes « Circonstances détaillées de l’accident » :
- 1er paragraphe : « Report des paroles de l’accidenté : ... »,
- 2d paragraphe : « Réserves de l’employeur :.. »
Il peut préférer émettre ses réserves dans un courrier spécifique, distinct de la déclaration d’accident, afin de garantir la neutralité de celle-ci. Il expédie alors deux courriers, avec avis de réception, soit dans un même pli, soit dans deux plis différents. Dans cette deuxième hypothèse il est conseillé de joindre au courrier une copie de la déclaration d’accident.
 
À noter : Lorsque la déclaration est faite sur Internet et envoyée par voie informatique, les réserves peuvent être faites au moment de la déclaration en joignant une pièce au dossier. Lorsque le mode de transmission informatique choisi ne permet pas d’indiquer des réserves, l’employeur enverra un courrier expliquant ses réserves à la CPAM du lieu de domicile de la victime de l’accident en indiquant les références de la déclaration faite sur Internet (www.ameli.fr).
 
Motiver impérativement ses réserves. - Depuis le 1er janvier 2010, les réserves concernant un accident du travail (mission ou trajet) doivent obligatoirement être motivées (c. séc. soc. art. R. 441-11, I), ce qui n’était pas obligatoire auparavant.
 
L’existence de ces réserves contraignent la CPAM à procéder à une enquête ou à adresser un questionnaire portant sur les circonstances de l’accident ou sa cause à l’employeur et à la victime, avant de prendre sa décision (voir ci-après).
 
Comment la CPAM instruit-elle les déclaration d'accident du travail  ?
 Lorsqu’un salarié est victime d’un accident du travail, c’est la caisse primaire d’assurance maladie qui reconnaît, ou non, le caractère professionnel de l’accident. Elle a 30 jours pour se prononcer à compter de la réception de la déclaration d’accident du travail et du certificat médical initial, le silence valant reconnaissance du caractère professionnel (c. séc. soc. art. R. 441-10).
Si l’employeur a émis des réserves motivées sur l’accident ou si elle l’estime nécessaire, la caisse procède à une enquête ou envoie à l’employeur et à la victime, un questionnaire portant sur les circonstances ou la cause de l’accident, avant de prendre sa décision. En cas de décès, une enquête est obligatoire (c. séc. soc. art. R. 441-11, III).
 
En cas de nécessité d’examen ou d’enquête complémentaire, la CPAM informe l’employeur et la victime (ou ses ayants droit) par LRAR. La date de notification de ce courrier fait courir un nouveau délai de 2 mois au terme duquel l’accident sera reconnu professionnel en l’absence de décision de la CPAM (c. séc. soc. art. L. 441-14, al. 1).
 
Dès lors qu’elle a procédé à une enquête ou à l’envoi d’un questionnaire, la CPAM communique à la victime et à l’employeur les informations recueillies qui sont susceptibles de leur faire grief au moins 10 jours francs avant de prendre sa décision  (c. séc. soc. art. R. 441-14, al. 3). À cette occasion, elle les informe sur les éléments de l’enquête et sur la possibilité qui leur est offerte de consulter le dossier qu’elle a constitué. Cette communication peut être faite par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception (ex. : LRAR). Même lorsque l’employeur a mandaté un avocat, la CPAM peut adresser directement le courrier à l’entreprise (cass. avis n° 0100005P du 20 septembre 2010).
 
Le dossier comprend notamment la déclaration d’accident et l’attestation de salaire, les divers certificats médicaux, les constats faits par la CPAM et les informations qui lui sont parvenues de la part de chacune des parties (c. séc. soc. R. 441-13).
 
Comment la CPAM doit-elle notifier sa décision ?
- La caisse notifie, par tout moyen permettant d’en déterminer la date de réception, sa décision motivée (en mentionnant les voies et délais de recours) :
- à la victime, si le caractère professionnel de l’accident n’est pas reconnu ;
- à l’employeur si le caractère professionnel de l’accident est reconnu.
Elle notifie aussi cette décision à la personne à laquelle la décision ne fait pas grief (l’employeur dans le 1er cas, le salarié dans le 2d) (c. séc. soc. art. R. 441-14).
 
Comment contester la décision de prise en charge d'un accident du travail par la CPAM ?
- Une fois qu’il a reçu la notification de la décision de la CPAM, l’employeur (ou le salarié) a 2 mois pour contester la décision devant la commission de recours amiable (CRA) (c. séc. soc. art. R. 142-1).
 
La phase contentieuse pourra se poursuivre devant les tribunaux : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS), la Cour d’Appel et en dernier recours la Cour de Cassation.
En cas de décision de refus de la commission de recours amiable (CRA) et compte tenu des délais, il est préférable de saisir le TASS par lettre simple et en joignant simplement une copie de la décision de la CRA, surtout si le salarié est encore en arrêt et que vos doutes sont motivés. Les conclusions pourront être développés plus tard avant l'audience. 
 
Peut-on formuler des réserves après la décision de la CPAM ?
A notre connaissance, aucune loi, ni décret ne précise que les réserves ne sont plus recevable après la décision de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).
 
Seule une circulaire (DSS/2C/2009/267) du 21 aout 2009 à l'attention du directeur de la caisse en fait état en page 3 et indique "Les réserves ne sont plus recevables dès que la caisse a notifié sa décision quant au caractère professionnel tant en AT qu’en MP."
 
Comme toutes les circulaires, il s'agit d'une circulaire non contraignante et sans valeur juridique.
 
Cette circulaire, comme les autres circulaires et instructions ministérielles n’a aucune valeur contraignante, comme le considère la Cour de Cassation qui refuse traditionnellement de leur reconnaître une quelconque valeur normative.
 
L'absence de réserves portées par l'employeur sur la déclaration qu'il adresse à la Caisse quant au caractère professionnel de l'accident ne vaut pas reconnaissance tacite de sa part d'un tel caractère et ne le prive pas de la possibilité de le contester par la suite (cass soc 6 décembre 2001 n°00-13379).
 
Pour cette raison, il nous apparait que l'employeur est tout à fait à même de formuler ses réserves devant le TASS.
 
Peut-on contester la durée d'un accident du travail ?
Si l'arrêt est en cours, vous pouvez toujours interpeller le service médical de la caisse en signalant une durée anormale d'arrêt. Après votre signalement, la caisse procédera certainement à un contrôle renforcé, sans aucune autre garantie. Vous pouvez également solliciter une contre-visite par un médecin privée auprès de société comme www.sesamefrance.fr ou www.mediverif.fr
A posteriori, vous pourrez soulever la durée excessive de l'arrêt lors de vos conclusions devant le TASS.
Dans tous les cas, vous pouvez étayer votre argumentation sur des barèmes qui vous donneront des indications sur les durées habituelles d'arrêt.
On citera notamment, l'ouvrage de François Valette, "Arrêts de travail en traumatologie : Barème indicatif" (édition Gereso).
 
 
D'après article paru dans RF SOCIAL - Janvier 2011 - www.rfsocial.com