Comment contester une maladie professionnelle ?

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Comment contester une maladie professionnelle ?

1.1 Préambule

Le caractère professionnel d’une maladie peut-être établi de deux manières :

1°- Des tableaux de maladies professionnelles sont fixés par décret et annexés au livre IV du Code de la sécurité sociale. Ces tableaux instituent une présomption d’imputabilité entre la maladie qu’ils décrivent et l’activité du salarié qui n’a pas à prouver le lien de causalité (figurant sur les tableaux) entre son affection et son travail.

2°- Dans l’hypothèse d’une maladie ne figurant pas dans un tableau de maladies professionnelles, celle-ci ne peut être reconnue qu’après la saisine du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).

En tout état de cause, la procédure de reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie d’un salarié obéit à une procédure légale rigoureuse qui impose aux caisses primaires d’assurance maladie de respecter strictement la procédure contenue dans le code de la sécuritésociale.

A défaut de respecter ces dispositions, la décision de reconnaissance prise par une caisse primaire d’assurance maladie serait susceptible d’être déclarée inopposable à l’employeur et ne pourrait donc produire aucun effet àson encontre.

1.2 La procédure de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie

Il convient de distinguer selon que le salarié remplit les conditions médico-légales mentionnées dans un tableau de maladies professionnelles (a) ou non (b).

a) la reconnaissance fondée sur une condition médico-légal mentionnée dans un tableau professionnel.
Lorsque la maladie invoquée par un salarié remplit les conditions médico-légales mentionnées dans les tableaux de maladies professionnelles, elle est présumée être d’origine professionnelle.
Dans cette hypothèse, le salarié adresse à la caisse primaire d’assurance maladie une demande de reconnaissance de maladie professionnelle.
Afin de respecter le principe du contradictoire, la caisse doit adresser un double de cette demande à l’employeur et dispose d’un délai de trois mois pour instruire le dossier à compter de la date à laquelle elle a eu connaissance de la déclaration de la maladie (en l’absence de réponse dans les trois mois, le caractère professionnel de la maladie est considéré comme établi).
En pratique, et sur un plan strictement médical, il est extrêmement difficile de renverser la présomption d’imputabilité et l’essentiel des contentieux menés avec succès par les employeurs porte donc sur les problèmes de recevabilité et d’opposabilité des décisions de la CPAM ainsi que sur le non-respect du contradictoire.

Il est donc impératif de solliciter de la caisse primaire d’assurance maladie la communication du dossier constitué en application de l’article R 441-13 du Code de la sécurité sociale.

b) la reconnaissance fondée sur une expertise individuelle
Lorsque la maladie invoquée par un salarié ne remplit pas les conditions médico­légales prévues dans un tableau de maladies professionnelles, la loi n°93-121 du 27 janvier 1993 a instauré une procédure de reconnaissance des maladies professionnelles fondée sur une expertise individuelle confiée au CRRMP.

c) la procédure
Dès réception de la demande de reconnaissance de maladie professionnelle déposée par le salarié, la caisse primaire d’assurance maladie doit constituer un dossier qui, aux termes des dispositions de l’article D 461-29 du Code de la sécurité sociale, doit comprendre les éléments suivants :
- Une demande motivée de reconnaissance signée par la victime ou ses ayants droits et un questionnaire rempli par un médecin choisi par la victime dont les modèles sont fixés par décret,
- Une enquête administrative et dans l’hypothèse d’un décès ou d’une incapacité prévisible de 100% une enquête légale,
- L’avis du médecin conseil de la Caisse, voire d’un médecin agréé ou du collège de trois médecins.

Aux termes des dispositions de l’article R 441-13 du Code de la sécurité sociale, la caisse est tenue de communiquer ce dossier à l’employeur qui en fait la demande. Dans l’hypothèse d’une enquête légale, la Caisse doit adresser à l’employeur un avis de clôture du dossier d’instruction.

La non transmission du dossier et plus généralement l’absence d’information de l’employeur sont susceptibles d’entraîner l’inopposabilité de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie à l’employeur.

La position est plus nuancée si l’employeur n’a pas demandé la communication du dossier et que l’avis de clôture n’est pas obligatoire. En effet, certains tribunaux considèrent malgré tout que la décision est inopposable à l’employeur, si celui-ci n’a pas été en mesure d’avoir accès au dossier constitué par la Caisse. D’autres tribunaux considèrent en revanche que si l’employeur n’en a pas fait la demande, le silence gardé par la Caisse reste sans conséquence à l’égard de l’employeur.

Pour éviter toute difficulté, il est donc extrêmement important de demander systématiquement et le plus tôt possible à la caisse primaire d’assurance maladie de ne prendre aucune décision sans avoir préalablement communiqué les pièces susceptibles de faire grief à l’employeur. 

1.3 La procédure de contestation d’une maladie professionnelle

a) la première formalité à accomplir
Compte tenu des éléments indiqués ci-dessus, et du caractère extrêmement rigoureux du principe du contradictoire, il est impératif d’adresser à la caisse, dès réception du courrier émanant de cette dernière, une lettre accusant réception de la déclaration de reconnaissance d’une maladie professionnelle et invitant la caisse à communiquer tous les éléments dont elle disposera pour prendre sa décision.
L’envoi de cette lettre constitue une étape essentielle de la procédure de contestation du caractère professionnel d’une maladie. En effet, si la caisse primaire d’assurance maladie omet d’adresser à l’employeur les éléments du dossier constitué en application de l’article R 441-13 du Code de la sécurité sociale, sa décision de prise en charge sera inopposable à l’employeur.

 Pour contester le caractère professionnel de la maladie, vous devez étudier la déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical joint. Vérifiez que les conditions posées par le tableau de maladie professionnelle, au titre duquel la reconnaissance est demandée, sont remplies :
- la maladie mentionnée dans la déclaration et le certificat médical est-elle expressément désignée dans le tableau ?
- le délai de prise en charge a-t-il été respecté ? A quelle date le salarié a-t-il cessé d'être exposé au risque (changement de poste, départ de l'entreprise, congés, arrêt maladie ...) ? A quelle date a-t-il fait constater médicalement la maladie ?
- le salarié effectue t'il de manière habituelle les travaux limitativement énumérés au tableau ? Est-il exposé à l'agent nocif de façon habituelle (cas des listes de travaux indicatives) ?

Si une des conditions posées par le tableau n'est pas remplie, adressez votre contestation de la maladie professionnelle par un courrier de réserves motivées à la CPAM en lettre recommandée avec avis de réception.

La caisse dispose de 3 mois au maximum pour instruire le dossier en vue d'une décision de reconnaissance ou de rejet du caractère professionnel de la maladie. Ce délai peut être prolongé d'un délai complémentaire de 3 mois maximum lorsque la demande est particulièrement complexe et nécessite une enquête ou l'avis d'un expert médical ou lorsque la caisse n'est pas en possession de toutes les pièces et éléments d'appréciation utiles. La caisse doit vous aviser de son recours au délai complémentaire d'instruction.

Pendant toute la durée de l'instruction, la caisse qui instruit la déclaration de maladie peut vous demander tous renseignements complémentaires qu'elle juge utiles. Pour ce faire, elle peut : 
- vous adresser des questionnaires pour recueillir des informations complémentaires ;
- ou envoyer au sein de votre entreprise un agent enquêteur (ingénieur CRAM ou CARSAT, inspecteur du travail, etc.), dont la mission est également de recueillir des éléments qui permettront à la caisse de prendre sa décision.

Cette enquête sera l'occasion pour vous d'émettre des réserves motivées sur le caractère professionnel en analysant les données que vous avez reçues de la part de la CPAM, à savoir la déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical initial, ainsi que les éléments qui peuvent constituer le dossier.

Pour cela, vous établirez un argumentaire basé sur l'analyse que vous avez réalisée des documents transmis par la CPAM et des informations dont vous disposez. Ces réserves peuvent porter :
- sur des éléments d'ordre médical : la maladie mentionnée dans la déclaration de maladie professionnelle que votre salarié a adressée à la CPAM ou dans le certificat médical ne correspond pas à une maladie définie dans les tableaux ou aux définitions données dans les tableaux ;
- sur des éléments d'ordre administratif ou technique : il s'agit de contester la réalité de l'exposition, la durée d'exposition si elle est inférieure à celle indiquée dans le tableau, le fait que le délai de prise en charge est dépassé, que le travail effectué ne figure pas dans la liste limitative des travaux, etc. Le courrier de réserves motivées sera adressé à la CPAM par lettre recommandée avec avis de réception, soit dès la réception du double de la déclaration de maladie professionnelle, soit lors de l'enquête et jusqu'à la décision définitive de la CPAM. 

b) la procédure postérieure à la décision de la caisse primaire d’assurance maladie
Dès réception de la décision de prise en charge de la maladie du salarié au titre de la législation sur les maladies professionnelles, il appartient à l’employeur de vérifier si la procédure diligentée par la Caisse à été régulière à son égard, ce qui implique que l’employeur soit en possession de la copie constitué par la Caisse.
La contestation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie peut être effectuée dans un délai de deux mois à compter de la notification à l’employeur de la décision (ou à compter de la date à laquelle l’employeur a été informé de la décision dans l’hypothèse où la caisse omettrait de la notifier). 
Cette contestation doit être faire par lettre recommandée avec demande d’avis de réception à la commission de Recours Amiable. Ce recours peut être exercé jusqu’à la notification par la Caisse régionale du compte employeur. Si le compte employeur n’était pas contesté, tant auprès de la Caisse primaire que de la Caisse régionale dans le délai de deux mois de la réception du compte employeur, tout recours serait forclos.

En principe, le Commission de Recours Amiable rend une décision que l’employeur peut contester auprès du tribunal de sécurité sociale dans le délai de deux mois à compter de sa notification. En l'absence de réponse, il conviendra de saisir le TASS.